KKO:2008:56

Asian käsittely alemmissa oikeuksissa

Tapaturmaa koskevat tiedot

A, 56-vuotias puisto- ja rakennustyöntekijä, oli työssään 5.8.2003 kaatunut polvilleen ja loukannut vasemman reitensä, kun puinen trukkilava oli hajonnut hänen altaan. Lääkärintutkimuksessa 7.8.2003 hänen vasemman reitensä takaosan koukistajalihas oli todettu kosketusaraksi. Lääkäri ei kuitenkaan ollut nähnyt ihossa mustelmia tai muita vamman merkkejä. Vammaa epäiltiin reiden venähdykseksi. Sittemmin A oli 18.8.2003 joutunut sairaalahoitoon vasemman alaraajan kudoskuolion takia, ja raaja oli jouduttu amputoimaan. Kudoskuolion syynä oli beetahemolyyttisen streptokokkibakteerin aiheuttama lihaspeitinkalvotulehdus eli nekrotisoiva faskiitti. A vaati tapaturmavakuutuslain nojalla korvausta vasemman alaraajan nekrotisoivan faskiitin johdosta.

Vakuutusyhtiön päätös 3.2.2004

Vakuutusyhtiö eväsi vaaditun korvauksen katsoen, että A:n työkyvyttömyys 7.8.2003 jälkeen oli johtunut vasemman jalan kaasukuoliosta, joka ei ollut syy-yhteydessä tapaturmaan.

Tapaturmalautakunnan päätös 2.11.2004

A haki muutosta tapaturmalautakunnalta, joka määräsi vakuutusyhtiön suorittamaan A:lle reiden venähdysvamman johdosta päivärahaa 7. - 17.8.2003 ja korvaamaan sairaanhoitokulut 17.8.2003 saakka. Tapaturmalautakunta totesi, että kahden päivän kuluttua tapaturmasta vasemmassa alaraajassa ei ollut lääkärintutkimuksissa todettu mitään ihovauriota. Tapaturman seurauksena vasempaan reiteen ei näin ollen ollut tapahtunut suoraa bakteerikylvöä. Vammasta ei myöskään ollut aiheutunut sellaista lihasaitio-oireyhtymää, joka olisi ratkaisevalla tavalla altistanut veriteitse kehittyneelle bakteeritulehdukselle. A:n kudoskuolioihin johtanut lihaspeitinkalvotulehdus (nekrotisoiva faskiitti) oli todennäköisemmin tapaturmasta riippumaton itsenäinen sairaus, joka ei oikeuttanut korvaukseen tapaturmavakuutuslain perusteella.

Vakuutusoikeuden päätös 14.3.2006

Vakuutusoikeus, jolta A haki muutosta, ei muuttanut tapaturmalautakunnan päätöstä. Vakuutusoikeus totesi lisäksi, että lääketieteellisen tietämyksen mukaan nekrotisoiva faskiitti ei edellytä ulkoista vammaa.

Asian ovat ratkaisseet vakuutusoikeuden jäsenet Timo Havu, Åsa Morelius-Ekelund, joka myös esitteli asian, Eero Hyvärinen, Timo Sarparanta ja Leena Salminen.

Muutoksenhaku Korkeimmassa oikeudessa

A:lle myönnettiin valituslupa. Valituksessaan A vaati, että nekrotisoivan faskiitin ja 5.8.2003 sattuneen tapaturman välillä katsotaan olevan syy-yhteys ja että hänelle suoritetaan tapaturmavakuutuslain mukaiset korvaukset 17.8.2003 jälkeenkin.

Terveydenhuollon oikeusturvakeskus antoi siltä pyydetyn lausunnon. A antoi oikeusturvakeskuksen lausunnon johdosta selityksen. Vakuutusyhtiö antoi lausunnon johdosta selityksen vastaten samalla valitukseen.

Korkeimman oikeuden ratkaisu

Perustelut

Asian tausta ja lääketieteellinen selvitys

1. A oli 5.8.2003 puuelementtiä kantaessaan kävellyt trukkilavan päällä, jolloin lava oli hajonnut ja A oli kompastunut ja kaatunut polvilleen loukaten samalla vasemman reitensä. Tapaturmapäivän iltana A:n vasemmassa reidessä oli alkanut tuntua kipua. Reidessä oli ollut kova kipu kävellessä sekä pientä lepokipua. A:lle 7.8.2003 suoritetussa lääkärintutkimuksessa hänen vasemman reitensä takaosan koukistajalihas on ollut erittäin kosketusarka. Vasemman alaraajan iho on todettu siistiksi eikä siinä ole näkynyt mustelmia tai muita vamman merkkejä. Potilaskertomuksesta 7.8.2003 käy ilmi, että A on kävellyt vastaanotolla nilkuttaen, koska vasemmalle alaraajalle varaaminen on ollut kivuliasta. Lääkäri on määritellyt A:n tapaturmavamman vasemman reiden venähdykseksi.

2. Vasemman reitensä kivun jatkumisen vuoksi A on hakeutunut 11.8.2003 uudestaan lääkärin vastaanotolle. Hän on liikkunut vastaanotolla vaivalloisesti vasenta jalkaansa ontuen. Vasemman reiden koukistajalihas on todettu kovaksi ja kosketusaraksi. A on kuitenkin tuolloin kertonut lääkärille tilanteen menneen "selkeästi parempaan suuntaan" ja lepokivun jääneen pois. Liikkuminen on kuitenkin ollut hyvin kivuliasta.

3. Tämän jälkeen A on 18.8.2003 joutunut sairaalahoitoon vasemman alaraajan kudoskuolion takia. Hänen vasen alaraajansa on jouduttu amputoimaan reiden kohdalta. Tutkimuksissa kudoskuolion syyksi on varmistunut beetahemolyyttisen streptokokkibakteerin aiheuttama lihaspeitinkalvotulehdus eli nekrotisoiva faskiitti. Sairaalahoidon aikana on käynyt myös ilmi, että A sairastaa diabetesta.

4. Terveydenhuollon oikeusturvakeskus on yhtyen pysyvän asiantuntijansa professori Martti Vaaran 10.1.2007 antamaan asiantuntijalausuntoon ilmoittanut kantanaan, että A:n nekrotisoiva faskiitti ja sen seurauksena tapahtunut vasemman alaraajan menetys ovat erittäin selkeästi seurausta 5.8.2003 sattuneesta työtapaturmasta. Oikeusturvakeskuksen käsityksen mukaan nekrotisoiva faskiitti on voinut saada alkunsa niin pienestä haavasta, ettei sitä ollut 7.8.2003 terveyskeskuksessa huomattu. Oikeusturvakeskus on katsonut, että A:n sairastama diabetes on mahdollisesti myötävaikuttanut nekrotisoivan faskiitin kehittymiseen ja etenemiseen mutta ei ole ollut sen aiheuttaja.

Korkeimman oikeuden kannanotto

5. Asiassa on kysymys siitä, onko A:n tapaturman ja hänen saamansa nekrotisoivan faskiitin välillä korvausvastuun perustava syy-yhteys. Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen lausunnon mukaan nekrotisoiva faskiitti on "erittäin selkeästi seurausta" 5.8.2003 tapahtuneesta työtapaturmasta, mutta vakuutusyhtiö on torjunut korvausvastuun, koska tapaturman jälkeisessä lääkärintarkastuksessa ei ollut todettu minkäänlaista ihovauriota, jonka kautta nekrotisoiva faskiitti olisi voinut saada alkunsa.

6. A on Limingan terveyskeskuksessa 7.8.2003 kertonut, että hänen vasen reitensä oli vahingoittunut tapaturmassa. Tutkimuksen pääpaino ei tällöin ole ollut potilaan ihon mahdollisessa vaurioitumisessa. Lääkärin toteamus ihon "siisteydestä" ei näin ollen sulje pois sitä mahdollisuutta, että iholla olisi ollut sellainen lähes huomaamaton vaurio, joka esitetyn selvityksen mukaan voi olla riittävä nekrotisoivan faskiitin alkamiselle. Tapaturmamekanismi, jossa A oli kesäisissä olosuhteissa kaatunut polvilleen puisen trukkilavan hajotessa hänen altaan, on sinänsä hyvin voinut aiheuttaa tämäntyyppisen nirhauman iholle. Tapaturman ja infektion ajallinen yhteys, kuten myös se seikka, että faskiitti todettiin vasemmassa alaraajassa, joka oli A:n tapaturmassa loukkaama ruumiinosa, tukevat yhdessä vahvasti syy-yhteyden olemassaoloa.

7. Mahdollista on myös se, että nekrotisoivan faskiitin alkusyynä on ollut ihovaurio, joka on aiheutunut jostakin muusta, tapaturmasta riippumattomasta ulkoisesta syystä. Tapahtumatiedoista ei kuitenkaan käy ilmi, mikä tällainen syy olisi voinut olla, eikä asiassa ole vedottu mihinkään sellaiseen yksilöityyn syyhyn. Vakuutusoikeus on perusteluissaan esittänyt myös, että lääketieteellisen tietämyksen mukaan nekrotisoiva faskiitti ei edellytä ulkoista vammaa. Asiassa ei ole kuitenkaan osoitettu sellaisia A:n yleiseen terveydentilaan liittyviä tai muita hänen kärsimäänsä tapaturmaan kuulumattomia syitä, jotka olisivat voineet aiheuttaa kysymyksessä olevan faskiitin.

8. Kun vasemman jalan nekrotisoivan faskiitin alkusyynä hyvin on voinut olla sellainen vähäinen ihovaurio, joka on syntynyt samaan raajaan kiistatta kohdistuneen tapaturman yhteydessä, eikä ole toisaalta saatettu todennäköiseksi, että se olisi aiheutunut jostakin muusta syystä, Korkein oikeus pitää riittävän todennäköisenä, että nekrotisoivan faskiitin ja tapaturman välillä on korvausvastuun perustava syy-yhteys.

9. Vakuutusyhtiö on vastauksessaan Korkeimmalle oikeudelle viitannut myös siihen, että A:lla on diabeetikkona ollut tavanomaista suurempi riski saada bakteeri-infektio, ja Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen lausunnon mukaan A:n sairastama diabetes on mahdollisesti myötävaikuttanut nekrotisoivan faskiitin kehittymiseen ja etenemiseen. Korkein oikeus katsoo, etteivät nämä seikat anna aihetta päätyä syy-yhteyden osalta toiseen lopputulokseen.

10. Edellä lausutuilla perusteilla Korkein oikeus katsoo, että A:lle kehittynyt nekrotisoiva faskiitti ja siitä johtunut reiden amputaatio ovat seurausta häntä 5.8.2003 kohdanneesta tapaturmasta.

Päätöslauselma

Vakuutusoikeuden päätös kumotaan. If Vahinkovakuutusyhtiö Oy velvoitetaan suorittamaan A:lle nekrotisoivan faskiitin ja sen seurauksena tapahtuneen vasemman reiden amputaation johdosta lainmukainen korvaus. Asia palautetaan vakuutusoikeuteen tästä aiheutuvia toimenpiteitä varten.

Asian ovat ratkaisseet oikeusneuvokset Mikko Tulokas, Lauri Lehtimaja, Eeva Vuori, Gustav Bygglin ja Timo Esko. Esittelijä Johanna Palovaara (mietintö).

Esittelijän mietintö

Määräaikainen vanhempi oikeussihteeri Palovaara: Mietintö vastasi kohtien 1 - 4 osalta Korkeimman oikeuden ratkaisusta ilmenevää. Sen lisäksi Korkein oikeus lausunee:

Korkein oikeus todennee, että ratkaistaessa sitä, onko vamma tai sairaus työtapaturman aiheuttama, syy-yhteyden harkinta perustuu ensisijaisesti lääketieteelliseen tietämykseen vammojen ja sairauksien syntymekanismeista sekä tältä pohjalta tehtävään todennäköisyysarvioon. Syy-yhteyden hyväksyminen edellyttää, että syy-seuraussuhde työtapaturman ja vamman tai sairauden välillä on lääketieteellisesti arvioiden todennäköinen. Syy-yhteyden arvioinnissa avainasemassa on lääketieteellinen näyttö: lääkärien tekemät havainnot ja heidän soveltamansa kokemussäännöt. Viime kädessä syy-yhteyskysymys on kuitenkin luonteeltaan oikeudellinen. Harkinnassa otetaan lääketieteellisen selvityksen ohella huomioon muutkin seikat, joiden perusteella voidaan tehdä päätelmiä syy-yhteyden olemassaolosta tai sen puuttumisesta.

Korkein oikeus katsonee, että A:n vasemman alaraajan vahingoittuminen työtapaturmassa 5.8.2003 ja nekrotisoivan faskiitin ilmeneminen juuri sanotussa alaraajassa puoltavat käsitystä nekrotisoivan faskiitin ja työtapaturman välisestä syy-yhteydestä. A:lle 5.8.2003 sattuneen työtapaturman ja hänen vasemman alaraajansa nekrotisoivan faskiitin välillä on olemassa myös ajallinen yhteys. Pelkkä työtapaturman ja tietyn terveysmuutoksen välinen ajallinen yhteys ei sellaisenaan kuitenkaan vielä osoita, että myös niiden välinen syy-yhteys olisi todennäköinen.

Asiassa esitetystä tapaturmankuvauksesta ei käy ilmi, että A olisi tapaturman seurauksena saanut vasempaan alaraajaansa ihoa rikkoneen vamman. Käytettävissä olevasta selvityksestä ei käy myöskään ilmi, että A:n vasemman alaraajan iho olisi tapaturman yhteydessä joutunut suoraan kosketukseen esimerkiksi maan tai hajonneen trukkilavan kanssa. A:lla ei ole tapaturman jälkeen suoritetuissa lääkärintutkimuksissa todettu vasemmassa reidessä tai muuallakaan sanotussa alaraajassa iskuvamman jälkiä kuten ihovauriota. Vaikka onkin mahdollista, että A on voinut saada mainitussa työtapaturmassa vasempaan alaraajaansa niin pienen ihovaurion, että sitä ei ole voitu lääkärintutkimuksissa havaita, Korkein oikeus katsonee, ettei syy-yhteyttä voida tässä tapauksessa perustaa pelkästään arvelulle tällaisen mahdollisuuden olemassaolosta.

Asiassa ei siten ole saatavissa luotettavaa selvitystä siitä, että A olisi saanut 5.8.2003 sattuneessa työtapaturmassa vasempaan alaraajaansa ihovaurion, jonka kautta streptokokkibakteeri on päässyt hänen elimistöönsä aiheuttaen hänelle nekrotisoivan faskiitin. Kun otetaan huomioon potilaskertomuksen 11.8.2003 maininta A:n alaraajan vaivojen lievittymisestä, ei esitetyn selvityksen perusteella voida luotettavasti todeta myöskään sitä, että A:n vasen alaraaja olisi ollut tapaturman jälkeen koko ajan enenevästi kipeä.

Edellä esitetyn perusteella Korkein oikeus katsonee, että A:n vasemman alaraajan menetykseen johtaneen nekrotisoivan faskiitin ja 5.8.2003 sattuneen työtapaturman välistä syy-yhteyttä ei voida pitää siinä määrin todennäköisenä, että nekrotisoiva faskiitti sen johdosta oikeuttaisi tapaturmavakuutuslain mukaiseen korvaukseen.

Vakuutusoikeuden päätöksen lopputulosta ei muutettane.